La abogada especialista en legislación de cobertura de salud Fiorella Bianchi explicó en detalle los derechos de afiliados a prepagas, obras sociales y prestaciones de salud en general, en particular, en casos en los que el sistema de salud privado comete prácticas abusivas como por ejemplo, en las coberturas para personas con discapacidad, embarazadas o personas trans, y cómo debe proceder el afiliado ante una vulneración de sus derechos establecidos por ley.
¿Qué derechos específicos tienen los padres de hijos con certificados únicos de discapacidad frente a las obras sociales y prepagas?
Cualquier persona, adulto o menor de edad, tiene derecho a la protección de las prestaciones que otorga justamente la Ley de protección a personas con discapacidad, que es la 24.901. Y eso es importante porque da muchos más derechos de cobertura que los que tenemos por las leyes de obras sociales y de prepagas en general, por el Programa médico obligatorio y por el plan que tenga cada uno. Para nombrar algunos, si hay un menor de edad con discapacidad, puede haber derecho a un maestro, a un acompañante terapéutico, a apoyo escolar, a transporte.
¿Todo eso se puede obtener teniendo el Certificado Único de Discapacidad a través de esa ley?
Obviamente las prestaciones a las que uno tiene derecho de cobertura son acorde a la discapacidad que el certificado diga. Por ejemplo, en el caso de una persona del espectro autista menor de edad, muy probablemente necesite apoyo escolar, transporte, un montón de prestaciones, en cambio hay otro tipo de discapacidades, por ejemplo, una discapacidad auditiva no altamente discapacitante, muy probablemente no necesite acompañante terapéutico, pero sí a lo mejor un audífono.
¿Qué tratamientos o terapias deben estar cubiertas obligatoriamente por el sistema de salud? Hay alguna controversia ahora allí con algunos programas y algunas prestaciones que se han dado de baja.
¿A qué te referís?
Algunos programas como, por ejemplo, las terapias con animales, que dejaron de estar contempladas por alguna cuestión política.
Independientemente de las prestaciones que están enumeradas en la ley de discapacidad, si una persona tiene una prescripción médica que en virtud de una discapacidad recomiende algún tipo de tratamiento, como por ejemplo puede ser tratamiento con animales o equinoterapia, se puede solicitar la cobertura a la prepaga o a la obra social, siempre y cuando haya una prescripción médica que explique el beneficio de esa terapia para ese paciente con discapacidad, para ese afiliado con discapacidad.
¿Eso se hace a través de la vía judicial?
No necesariamente por vía judicial. Puede ser por algún mecanismo administrativo gratuito estatal como la superintendencia de servicios de salud.
¿Cómo se garantiza o cómo es la continuidad de esa cobertura cuando el hijo con discapacidad alcanza la mayoría de edad?
Hay un afiliado titular que tiene derecho a poner a su grupo familiar primario a cargo en prepagas y obras sociales. Para hijos con discapacidad, con Certificado Único de Discapacidad, no hay límite de edad. Es decir, alcanzan los 18 años y al tener un certificado de discapacidad continúan en la prepaga o en la obra social como si nada.
¿Y qué herramientas legales existen para “planificar” el futuro de un hijo con discapacidad, especialmente cuando los padres ya no están presentes?
Se pueden tener pensiones justamente para que haya cobertura económica para la persona con discapacidad, pero en cuanto a planificación, entiendo que depende del tipo de discapacidad que tenga. Por ejemplo, si es una persona con Trastorno del Espectro Autista (TEA), lo que hacen muchos padres que ya están grandes es a lo mejor arbitrar algún mecanismo de hogar con centro de día, o algún tipo de cobertura como un hogar, no necesariamente hogar permanente, para que haya una red de contención para el hijo más grande que el entorno familiar.
¿Qué opciones existen para designar legalmente un cuidador o una figura de apoyo en el caso de que sea necesario?
Cuando una persona tiene una discapacidad puede ser que su entorno tenga que declarar la incapacidad de la persona para realizar actos jurídicos. ¿Qué quiero decir con esto? Una discapacidad puede ser auditiva, por ejemplo, y eso en principio no te incapacita jurídicamente. En cambio, un diagnóstico de TEA profundo, sí. Entonces, no es que uno tiene un certificado de discapacidad y automáticamente es incapaz jurídicamente. Pero supongamos que uno realmente tiene una discapacidad incapacitante, en ese caso la familia —y esto aplica para adultos mayores también, no solamente chicos con discapacidad, adultos mayores que perdieron la capacidad por tener demencia senil, Alzheimer o algún tipo de enfermedad neurológica—, lo que la familia debería hacer se llama juicio de determinación de la capacidad, para que un juez civil designe justamente a un apoyo, que puede ser un familiar, un allegado, alguien que justamente va a velar por los derechos y por los intereses de esa persona con discapacidad y va a estar autorizado judicialmente a tomar ciertas decisiones y ciertos actos jurídicos. Puede ser que se los designe para una amplia toma de decisión o una decisión acotada a un momento o a ciertos tipos de actos jurídicos y no otros.
¿Qué derecho tienen hoy las personas con padecimiento de salud mental frente al sistema de salud, tanto público como privado?
La Ley de salud mental lo que dice es que no necesariamente está ligado a consumo problemático, pero todo consumo problemático está ligado a la Ley de salud mental. O sea, no todo tratamiento por salud mental está vinculado a un consumo problemático, pero sí todo tratamiento de consumo problemático está vinculado con salud mental. Entonces, la ley de salud mental lo que dice primero y principalmente es que lo que se tiene que tratar de adoptar es el tratamiento que sea menos restrictivo para la libertad de la persona, eso en primera medida, y que están cubiertos los tratamientos de salud mental, siempre tratando, justamente como te digo, que sea lo menos restrictivo. Llegado el caso de que la persona necesite estar internada, hay dos tipos de internaciones, las voluntarias y las involuntarias, que deben estar cubiertas por la prepaga u obra social o por el sistema público de salud. Lo que la Ley de salud mental trata de hacer, con un buen espíritu mal llevado a la práctica, es que las personas dejen de estar en neuropsiquiátricos, como era antes que estaban internadas durante décadas, abandonadas en un neuropsiquiátrico, y lo que promueve es la internación de salud mental en hospitales generales. Que ahí es donde falla muchas veces en la práctica, porque en el hospital general muchas veces no tienen, más que nada en las provincias, el mecanismo para poder abordar ciertas patologías. Ahí es donde falla en la práctica, pero el espíritu de la ley es muy buena, solamente que en la práctica lamentablemente no se pudo llevar a cabo. También hay mucha falta de inversión, muchísima falta de inversión pública y privada.
¿Y qué responsabilidades tienen las obras sociales y prepagas en la cobertura de tratamientos ambulatorios?
Si estamos hablando solamente de salud mental, el Programa Médico Obligatorio, el PMO, que es la base común de prestaciones, da solamente de cobertura 30 sesiones de psicología por año. Es muy poco. Pero si estamos hablando de, por ejemplo, tratamientos por consumos problemáticos, el tratamiento, sea ambulatorio o sea de internación, tiene que estar cubierto al 100% por prepagas y obras sociales.
¿Qué recursos o qué elementos tienen los familiares cuando se enfrentan a una negativa de atención o internación por parte de una prepaga en un hospital?
Hay reclamos gratuitos y no gratuitos. Como reclamos gratuitos, uno puede acudir a dos organismos estatales. Uno es la Superintendencia de Servicios de Salud, que es el órgano de control de prepagas y de obras sociales. Y otro es la Defensoría del Pueblo, ya sea de nación o de cada provincia, porque hay una por nación y una por cada provincia. Y si no, lamentablemente, acudir a un amparo de salud, que es una acción judicial.
Me corro un poquito del tema, ¿está prohibido legalmente que una prepaga cobre más o imponga restricciones a personas trans? ¿Qué es lo que sucede con esa cobertura de ese sector?
Ese tema es gravísimo y está pasando mucho. La ley de prepagas habilita a que la prepaga le cobre a una persona un adicional de cuota por tener una enfermedad preexistente. Uno va a la prepaga a afiliarse y declara, por ejemplo, que tiene 33 años, que corresponde a tal rango etario. Ahora, cuando una persona trans va a afiliarse a una prepaga, pone, por ejemplo, que está con tratamiento hormonal, o que es una persona trans, y de repente le llega una comunicación de la prepaga diciendo que por haber declarado una enfermedad preexistente tiene que pagar un millón quinientos mil pesos de más de cuota.
O sea, un millón y medio adicional al importe de la cuota.
Exactamente, un millón y medio más que el importe que corresponda al rango etario de cada uno. Y en ese caso, la persona reclama y dice, perdón, yo no declaré ninguna enfermedad, si soy una persona completamente sana, ¿cuál es la enfermedad preexistente? Y ahí viene deslizada la idea de que ser una persona trans configura una preexistencia. Está absolutamente prohibido hacer ese tipo de discriminación. No puede jamás ser considerado una enfermedad preexistente ni una preexistencia. La persona tiene el derecho de pagar lo mismo que cualquier otra persona del rango etario. También sucede con mujeres embarazadas que, si declaran que están embarazadas, se les cobra como enfermedad preexistente. Eso tampoco se puede.
¿Y cómo se actúa frente a una negativa de cobertura por razones de identidad de género, que es mucho más grave aún?
Lo más rápido es el amparo de salud, porque los organismos estatales, si bien funcionan muy bien y de forma gratuita, tardan tres, cuatro meses en poder resolverlo. En cambio, un amparo de salud al mes salió. No es lo mismo estar un mes sin cobertura que cuatro o cinco.
¿Y hay jurisprudencia o normativa que protege a la comunidad trans dentro del sistema de salud?
Sí, de hecho, la Ley de identidad de género dice expresamente que no puede haber ningún tipo de discriminación, ni social ni económica, ni de ningún tipo, por razones de identidad de género, con lo cual automáticamente esto quedaría completamente prohibido, sería una práctica completamente abusiva de parte de las prepagas y discriminatoria.
¿Qué diferencia legal hay entre una cirugía estética y una cirugía reparadora? ¿En qué caso una obra social debería cubrirlo y en qué caso no?
Las cirugías estéticas no están en principio cubiertas por la prepaga de la obra social a menos que uno en su contrato tenga una determinada cantidad de cirugías estéticas por año, que pasa con algunos planes caros. Pero si no, en principio, no están cubiertas, en cambio las cirugías reparadoras sí están cubiertas al 100% por toda prepaga y por toda obra social, independientemente del plan que uno tenga. Y pasa mucho que hay determinado tipo de cirugías, por ejemplo, las reconstructivas post cáncer de mama, por nombrar una, que las prepagas se niegan a cubrirlas alegando que son estéticas, cuando claramente de estético no tiene nada, sino que es reparador. Las prepagas tratan, lamentablemente, de cubrir lo menos posible, de negar la mayor cantidad de prestaciones, y el que reclama, reclama. Entonces, cuando reciben un pedido de cobertura de una cirugía, si ellos creen que tiene un componente estético, muy probablemente rechacen la cobertura alegando que es estética y cuando uno se pone a ver de qué va realmente la cirugía se da cuenta que no es estético, sino es reparador. Es el caso de, por ejemplo, la reconstrucción mamaria luego de un tratamiento oncológico o reducción mamaria por dolor de espalda, es el caso de un montón de cirugías. Cualquier tipo de cirugía que sea reparadora tiene que estar cubierta al 100% por prepagas y por obras sociales.
Más Información
